Bulletin à imprimer et à renvoyer à:
Ecole de cirque de Genève
Gérard et Yvette Challande
64, rue de Genève
CH-1225 Chêne-Bourg
Téléphone : 0041.22.348.97.07

Fiche au format word: fiche inscription

Stage de Pâques du 14 au 18 avril 2009
Stage grenouille Pâques du 14 au 18 avril 2009 le matin de 09h00 à 12h00
Stage du 29 juin au 10 juillet 2009
Stage du 28 juillet au 08 août 2008
Stage du 27 juillet au 07 août 2009
Stage grenouille du 27 juillet au 07 août 2009 le matin de 09h00 à 12h00
Stage du 10 au 21 août 2009


Je m'inscris dans un groupe: adulte
Je m'inscris dans un groupe:enfant
Repas de midi (CHF 110.-) Oui
Repas de midi (CHF 110.-) Non
avez-vous déjà participé à l'un de nos stages Oui
avez-vous déjà participé à l'un de nos stages Non
S'il n'y a plus de place au stage choisi, je désire en faire un autre Oui
S'il n'y a plus de place au stage choisi, je désire en faire un autre Non
avez-vous déjà pratiqué un sport, de la danse ou une discipline de cirque, Oui
si oui lesquels.....
avez-vous déjà pratiqué un sport, de la danse ou une discipline de cirque, Non

je souhaite me trouver dans le même groupe que mon ou ma camarade

Votre Nom (obligatoire)

Votre Prénom ou celui de l'enfant

Votre date de naissance ou de l'enfant

Votre adresse

Ville

Code Postal

Pays

Téléphone

Votre Adresse Email.....


Fait à

Signature du stagiaire ou de son représentant légal......

Je soussigné:

certifie être le représentant légal de l'enfant: